خانه » پزشکی و سلامت » فیبروم و پولیپ‌های رحمی چیست و چگونه درمان می شود + علائم فیبروم

فیبروم و پولیپ‌های رحمی چیست و چگونه درمان می شود + علائم فیبروم

 

فیبروم و پولیپ‌های رحمی چیست و چگونه درمان می شود + علائم فیبروم

فیبروم رحمی

فیبروم، “میوم” یا “لیومیوم” رحمی، شایع ترین تومور خوش‌ خیم از جنس عضلات صاف جدار رحم در خانم ها است که حدود ۶۰ درصد زنان تجربه می کنند. فیبروم رحم، رشد های غیر سرطانی رحم در نقاط مختلف آن و اندازه های مختلف هستند که اغلب در سنین تولید مثل زنان به وجود می آیند.بر اساس برخی تحقیقات در ایران نیز حدود ۴۰ درصد خانم ها فیبروم دارند. برخی اوقات این فیبروم ها باعث درد و ناراحتی فرد می شوند، اما به طور معمول خطرناک نبوده و تهدیدی برای زندگی فرد نیستند و حدود ۵۰ درصد از فیبروم ها به دلیل نداشتن هیچ نشانه ای، به طور اتفاقی کشف میشوند. مثلا خانمی برای انجام تست سالانه مراجعه می کند و پزشک متوجه می شود رحم بزرگ تر از حد طبیعی است و درخواست سونوگرافی می کند و مشخص می شود فیبروم یا فیبروم های متعددی در رحم وجود دارد که معمولا نتیجه اش نگرانی بی مورد بیمار و مراجعات مکرر به پزشکان متعدد و سونوگرافی های پی در پی است و شنیدن پیشنهادهای متفاوت از طرف پزشکان مختلف!! در صورتیکه به جرات میتوان گفت تمام فیبروم ها اساسا به درمان؛ چه جراحی، چه دارویی، نیاز ندارند. فیبرم براساس محل در داخل رحم نامگذاری شده و شامل : “ساب موکوزال” ، ” اینترامورال” و ساب سروزال است. فیبروم یک توده خوش خیم است و احتمال بدخیم شدن آن بسیار کم است (چیزی حدود ۲ در هزار). فیبرومی که هیچ مشکلی برای یک خانم ایجاد نکند، فقط لازم است هر ۶ ما یک بار با سونوگرافی، آن هم در یک جا و توسط یک متخصص سونوگرافی و نه چند مرکز متفاوت کنترل شود؛ زیرا احتمال اینکه سونوگرافیست های مختلف اندازه های متفاوتی گزارش کنند، وجود دارد و این مساله ممکن است بر نگرانی بیمار بیفزاید که مثلا فیبروم او طی ۶ ماه ۲ سانتی متر بزرگ تر شده است. نکته مهم این است که فقط فیبروم هایی نیاز به درمان دارند که مشکلی برای بیمار ایجاد کرده باشند. به عنوان مثال افزایش خونریزی هنگام عادت ماهیانه، درد لگنی، فشار به مثانه و تکرر ادرار، سقط، نازایی یا فیبروم های خیلی بزرگ، مثلا بزرگ تر از یک رحم باردار ۲۰ هفته، زیرا چنین فیبروم هایی ممکن است روی حالب ها فشار بیاورند و به تدریج در کار کلیه اختلال ایجاد کنند، حتی بدون اینکه بیمار متوجه شود.

عامل ایجاد رشد فیبروم هنوز مشخص نیست. رشد لیومیومها بعد از منارک شروع شده و بعد از منوپوز کاهش می‌یابد. تصور می‌شود رشد این توده‌ها وابسته به هورمون ‌استروژن است. اما عامل اولیه‌ی ایجادشان ناشناخته است. احتمالاً تعامل هورمونهای مختلف و فاکتورهای رشد که هنوز به خوبی شناخته نشده‌اند در این امر دخیل است. سرعت رشد فیبروم نیز به استروژن و پروژسترون و دیگر هورمونها وابسته است. این سرعت رشد فیبروم در میان زنان به شدت متغیر است و علت دقیق این تنوع نامشخص است. این مسأله، پیش‌بینی رفتار فیبروم ها را بسیار مشکل می‌سازد.

میوم ساب موکوزال در زیر مخاط آندومتر قرار دارد و به داخل حفره‌ی رحم برجسته می‌شود. فیبروماینترامورال کاملاً درون میومتر قرار دارد. فیبرمهای ساب سروزال در سمت خارجی رحم زیر پوشش سروز به طرف داخل حفره‌ی شکم رشد می‌کنند. فیبرمهای ساب موکوزال وساب سروزال ممکن است پایه دار (pedunculated) باشند. فیبرمهای اینترامورال و ساب موکوزال معمولاً خونروی غیر طبیعی رحمی ایجاد می‌کنند. انواع اینترامورال و ساب سروزال به طور معمول درد لگن و پشتی واحساس سنگینی و فشار عمومی ایجاد می‌کنند.

همچنین اگر چنین فیبرم های بزرگی وجود داشته باشند، احتمال اینکه هنگام عمل نتوان فقط فیبرم را برداشت و پزشک مجبور به برداشتن تمام رحم شود، زیاد می شود. اینکه فیبروم باعث خونریزی زیاد یا درد یا سقط و نازایی می شود، دلایل پیچیده ای دارد که گاهی ربطی به اندازه فیبروم ندارد. مثلا یک فیبروم بسیار بزرگ در قسمت خارجی رحم ممکن است هیچ مشکلی برای باروری یک خانم ایجاد نکند، اما یک فیبروم کوچک حدود ۲ تا ۳ سانتی متر داخل حفره رحم، باعث نازایی یا سقط می شود. به هر حال، اگر فیبروم ای به درمان قطعی نیاز داشت، این درمان جراحی است که براساس آن فیبروم یا فیبروم های متعدد برداشته می شوند یا تمام رحم خارج می شود. طبیعی است اگر خانمی تمایل به باروری داشته باشد باید تمام تلاش انجام شود که رحم حفظ شود. طی ۵۰ سال گذشته، پیشرفت های بسیاری در زمینه جراحی فیبرم داشته ایم. قدیم ها اگر بیمار می پرسید حین عمل ممکن است رحم به کلی برداشته شود، حتما جواب پزشک این بود که بله، امکان دارد اما امروزه با سونوگرافی های پیشرفته سه بعدی واژینال در حد بسیار دقیق می توان پیش بینی کرد طی عمل، جراح با چه شرایطی روبرو خواهدشد و احتمال برداشتن رحم زیاد است یا خیر. همچنین در گذشتها بین پزشکان و همچنین بیماران چنین تصوری بود که اگر کسی عمل فیبرم رحمی شود احتمال بسیاری وجود دارد که چسبندگی های شدید پیدا کند و متعاقب آن اصلا باردار نشود. امروزه دیگر این موضوع به شدت و حدتی که در گذشته بود، نیست زیرا تکنیک های عمل فرق کرده و امکانات و راه هایی برای جلوگیری از چسبندگی پیدا شده است.

 

پولیپ‌های رحمی

توده‌های گوشتی داخل رحمی هستند و خونریزی‌های نامنظم در فواصل بین قاعدگی را پدید می‌آورند. ماهیت تشکیل این توده‌ها با لیومیوم‌های رحمی متفاوت است و خونریزی ناشی از آنها نیز علامت‌های دیگری دارد. اینها نیز اغلب بدون علامت بوده و با سونوگرافی تشخیص داده می‌شود. هر چه سن بیشتر می‌شود، احتمال بروز پولیپ نیز افزایش می‌یابد. اگر اندازه پولیپ کوچک باشد، احتمال ازبین‌رفتن خودبه‌خود آن وجود دارد، ولی پولیپ‌های بزرگ‌تر خونریزی‌های شدیدتری دارند که گاه به جراحی نیاز پیدا می‌کنند. خوشبختانه پولیپ‌ها نیز مانند لیومیوم‌ها بندرت بدخیم می‌شوند.

 

علائم فیبروم رحمی

  • خونروی شدید عادت ماهانه

شایعترین علامت فیبرم خونروی غیر طبیعی است که به طور مشخص به صورت خونروی شدید ماهانه بروز می‌کند و اغلب همراه با دفع لخته است. از آنجایی که انقباضات رحم ممکن است به طورفیزیولوژیک سبب کنترل خونروی شود، تغییر در این انقباضات، ناشی از عضلات غیر طبیعی فیبرم، مکانیسم خونروی غیر طبیعی می‌شود. همچنین توده‌ی فیبرم وریدهای جدار رحم را تحت فشار قرار می‌دهد واین افزایش فشار باعث اتساع وریدهای سطح داخلی رحم می‌شود که خود در زمان پریود خونروی شدید ایجاد می‌کند. علت ایجاد لخته، ایستائی دراز مدت خون درحفره‌ی رحم است. در هنگام دفع لخته دردهای کرامپی بروز می‌کند. خونروی شدید رحم معمولاً در میومهای اینترامورال و ساب موکوزال دیده می‌شود. علاوه برخونروی شدید رحمی، الگوهای دیگر خونروی غیرطبیعی مثل لکه بینی(SPOTING) وجود دارند.

  • درد لگن و احساس فشار

عدم تناسب رشد فیبروم با کفایت عروقی آن باعث کاهش خون رسانی و ایسکمی توده و درجات مختلفی از دژنرسانس و نکروز و اسکار در توده‌ می‌شود، که این به نوبه‌ی خود دردلگن ایجاد می‌کند.البته برای یافتن علت درد لگن در ژینکولوژی، بررسی دقیق سایر پاتولوژی‌ها الزامی است. احساس پری یا سنگینی، نفخ، درد مبهم و تندرنس خفیف از علائم همراه هستند. همچنین احساس سنگینی و ناراحتی هنگام فعالیت بدنی ممکن است ایجاد شود. درد در هنگام تماس جنسی ممکن است تشدید شود. با رشد فیبرم فشار بر اعصاب لگن و پا سبب درد کمر، پهلو و پا می‌شود.

  • علائم ادراری

فشار توده‌ی فیبرم روی سیستم ادراری ممکن است علائمی از قبیل تکرر ادرار، احساس فوریتurgency در دفع ادرار،بی‌اختیاری ادرار، و حتی گاهی احتباس ادرار (به علت فشار بر خروجی مثانه) ایجاد کند.

عوارض میوم

  • فیبرم و باروری 

نتایج بعضی تحقیقات حاکی از آن است که وجود فیبرم ممکن است احتمال سقط را تشدید کند. نتایج بررسی‌های انجام شده در زنانی که تنها علت شناخته شده‌ی ناباروری آنها فیبرم بوده نشان داده است که بسیاری از این بیماران، پس از درمان فیبرم باردار شده‌اند.

  • فیبرم و ریسک بدخیمی

فیبروئیدها تومورهای خوش‌خیم هستند. براساس مطالعات ژنتیکی احتمال ایجاد تومور بدخیم (لیومیوسارکوما) از فیبرم وجود ندارد.

درمانهای فیبرم 

  • درمان دارویی

معمولاً اولین روش درمانی است که هنگام شروع یا تشدید علائم انجام می‌شود و ممکن است شاملدرمان با داروی ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID) از قبیل مورتین یا ناپروسین، قرصهای ضد بارداری یا عامل پروژستینی باشد. چنانچه اینها در کنترل علائم بی‌اثر باشند تصمیم ‌برای ادامه‌ی‌ درمان به سن بیمار، بزرگی فیبرومها، چگونگی میل زن به بارداری در آینده بستگی دارد. درمان دیگری که ممکن است در شرایط مطمئن استفاده شود اگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GNRH) است. این دسته از داروها تولید هورمونهای استروژن توسط تخمدان را بلوک می‌کنند. شایعترین اگونیست GNRH مصرفیدرآمریکا لاپرون است که به صورت تزریق ۱ بار در ماه یا هر ۳ ماه یک بار تجویز می‌شود. این داروها تراز استروژن را کاهش می‌دهند و از آنجایی که رشد فیبرومها وابسته به استروژن است اگونیست‌هایGNRH رشد آنها را متوقف و یا حتی معکوس می‌کنند. این داروها ممکن است در بعضی از بیماران علائم شبیه منوپوز (احساس گرگرفتگی و تغییرات خلقی) ایجاد کنند. این نشانه‌ها را می‌توان با دوزهای کم استروژن کنترل نمود. از اثرات جانبی بالقوه مهم این داروها کاهش تراکم استخوان است که ممکن است باعث استئوپوروز در مصرف دراز مدت بشود به همین دلیل استفاده از این داروها معمولاًبه ۶ ماه محدود می‌شود. متأسفانه فیبرومها معمولاً بعد از اتمام درمان اگونیست‌های GNRH دوباره رشد می‌کنند. بررسی‌هایی در دست انجام است که به ارزیابی استفاده‌ی متناوب از لاپرون و داروهای مشابه، یا درمان ترکیبی این گروه برای کنترل دراز مدت علائم بدون ایجاد عوارض استخوانی می‌پردازد.

  • هیستروسکوپی

فیبروم های ساب موکوزال باهیستروسکوپ قابل برداشتن هستند: هیستروسکوپی روشی است که در آن مشاهده‌ی داخل حفره‌ی رحم توسط فیبراپتیک که از سرویکس و واژن عبور داده می‌شود انجام می‌گیرد. از هیستروسکوپ می‌توان برای برداشتن پولیپهای داخل رحم و به طور رایج‌تر در کورتاژهای تشخیصی و درمانی استفاده کرد. برداشت فیبروم با هیستروسکوپ معمولاً بعد از ۳ تا ۶ ماه درمان باGNRH انجام می‌شود. درمان اخیر باعث کاهش خونرسانی فیبروم و کوچک شدن آن شده و احتمال خونروی در زمان هیستروسکوپی راکم می‌کند و شانس موفقیت را بالا می‌برد. یک تحول بسیار مهم و با ارزش، عمل فیبروم های داخل رحم به کمک هیستروسکوپ است. اتفاقا این فیبروم ها، حتی وقتی کوچک هم هستند، بسیار مشکل آفرینند. خونریزی های شدید، ترشح، سقط و نازایی و حتی بدخیم شدن در این فیبروم ها بیشتر از انواع دیگر است. در گذشته که هیستروسکوپی و دیدن مستقیم فیبروم و برداشتن آن به کمک هیستروسکوپ وجود نداشت، درمان این فیبروم ها بسیار سخت بود، اما امروزه با وجود هیستروسکوپ درمان بسیار راحت تر شده است. متاسفانه، این امکان در دسترس همه جراحان زنان نیست و هم نیاز به دستگاه دارد و هم مهارت و آموزش پزشک. مجموع مسائل گفته شده توجه پزشکان را به سمت پیدا کردن دارو یا روش های دیگر غیرجراحی برای درمان فیبروم کشاند.

  • جراحی فیبروم رحمی با لاپاروسکوپ

اتفاق دیگری که در ۲۰ سال گذشته افتاده، عمل جراحی فیبروم با لاپاراسکوپ است. متاسفانه این تصور اشتباه در بیماران پیدا شده که همه فیبروم ها را می شود با لاپاراسکوپی عمل کرد، عمل خیلی راحت تری برای بیمار است و چسبندگی هم ایجاد نمی شود. مطالعات نشان داده اند این تصور درست نیست. اول اینکه هر فیبروم ای را با لاپاراسکوپ نمی شود عمل کرد، دوم اینکه هر جراحی هم نمی تواند با لاپاراسکوپی عمل فیبروم انجام دهد زیرا اصلا کار ساده ای نیست و اگر درست انجام نشود ممکن است عوارض آن از عمل باز هم بیشتر باشد و این طور هم نیست که با لاپاراسکوپی چسبندگی ایجاد نمی شود. همچنین به دلیل دیگری که طی ۲ سال گذشته متوجه آن شده اند عمل فیبروم به کمک لاپاراسکوپ کمتر انجام می شود.

جراحی معمولاً به دو روش میومکتومی (فقط برداشت فیبروم) و هیسترکتومی انجام می‌شود. میومکتومی به طور شایع در خانمهایی که جوانترند و تمایل به حفظ رحم و بارداری‌های بعدی دارند. انجام می‌شود این روش در ۸۰ درصد از موارد در کنترل علائم موفق است با این حال احتمال عود فیبروم بین ۱۰ تا۳۰ درصد موارد ۳ تا ۵ سال بعد از درمان وجود دارد. اسکار وسیع ‌لگنی و اختلالات باروری از دیگر عوارض میومکتومی است هیسترکتومی ضرورتاً برای تمام بیمارانی که علائم اصلی آنها خونروی است مؤثر و درمان قطعی است ضمناً درد و علائم ادراری را برطرف می‌کند و میزان عوارض آن کم است. درمان استاندارد در بیمارانی است که درمان هورمونی آنها باشکست مواجه شده و یا زنانی که مایل به حفظ رحم و بچه‌دار شدن نیستند. نتایج بعضی بررسی‌ها نشان داده که هیسترکتومی اختلال عملکرد و عدم رضایت جنسی را که به دلیل علائم ناشی از فیبروم ایجاد می‌شود برطرف می‌کند. دوره‌ی نقاهت طولانی و گران‌بودن این درمان از معایب آن است.

  • امبولیزاسیون فیبروم

امبولیزاسیون فیبروم یا امبولیزاسیون شریان رحمی (UAE) یک روش آنژیوگرافیک و رادیولوژیک مداخله‌ یی (interventional) برای درمان فیبروم ها است. تکنیکی است که با فرستادن یک لخته (embolus) مصنوعی جریان خون را در عروق فیبروم متوقف و آن را از اکسیژن و المانهای مغذی محروم می‌کند. نتیجه‌‌ی این محرومیت چروکیدگی و کوچک شدن فیبروم است. اگر چه این روش، درمان نسبتاً جدیدی برای فیبروم است اما سابقاً برای کنترل خونروی شدید بعد از زایمان هم کاربرد داشته است. این عمل به صورت کار تیمی توسط رادیولوژیست‌ و ژینکولوژیست انجام می‌شود و حدود یک ساعت طول می‌کشد. تکنیک UAE شامل ایجاد یک برش کوچک روی شریان فمورال و عبور دادن یک کاتتر از میان این شریان و رساندن آن به شریانهای ایلیاک و سپس شریانهای رحمی است راهنمای پزشک برای هدایت کاتتر از درون رگها، صفحه فلوروسکوپ است. در حقیقت یک ارترپوگرام گرفته می‌شود که هدف آن تهیه‌ی نقشه‌ی (pattern) عروق خون رحم و فیبروم ها در طول این روش است. بعد از دستیابی به شاخه‌های تغذیه‌کننده‌ی فیبروم ذرات کوچکی از جنس PVA یا Gelfoam توسط کاتتر تزریق می‌شود که در این شاخه‌ها گیر کرده و مثل یک قطعه EMBOLUS جریان خون فیبروم را مسدود می‌کنند. این مواد به طور دائم در شریانهای رحم باقی می‌مانند و درنتیجه فیبروم شروع به کوچک شدن می‌کند. پزشک این روند را مجدداً برای شریان رحمی طرف مقابل انجام می‌دهد تا همه‌ ی فیبروم های رحم آمبومیزه شوند. از بی‌حسی موضعی در قسمت برش استفاده می‌شود. یک شباقامت در بیمارستان کافی است اما آمبولیزاسیون بدون بستری هم ممکن است انجام شود. به بیمار داروهای ضد درد و ضدالتهاب برای رفع انقباضات و درد ناشی از ایسکمی داده می‌شود. بعضی بیماران ممکن است سندرم بعد از آمبولیزاسیون را تجربه کنند (تب، درد، تهوع) علائم معمولاً طی چند روز کاهش می‌یابند و بیمار فعالیتهای سبک خود را از سر می‌گیرد. شروع کلیه‌ی فعالیتها ۷ تا۱۰ روز بعد از انجام این روش امکان پذیراست. بیمار برای پیگیری طی یک جدول زمان بندی شده توسط پزشک ویزیت می‌شود (معمولاً ۲ تا ۶ ماه) و در این پیگیری‌ها علائم بیمارچون درد، احساس فشار، خونروی غیر عادی و سایر فیبروم ها بررسی می‌شوند. بهبود خونروی شدید قاعدگی در طول اولین سیکل بعد از امبولیزاسیون شایع است. شش ماه بعد از انجام UAE فیبرومها اغلب به میزان ۵۰ درصد اندازه‌ی اولیه‌شان بعد از شش ماه از UAEکوچک می‌شوند. سونوگرافی یا MRI لگن معمولاً ۳ تا ۶ ماه بعد از امبولیزاسیون میزان کوچک شدن فیبروم ها را تأیید می‌کند. ۸۵ درصد اززنانی که امبولیزه شده‌اند تجربه‌ی تخفیف یا از بین رفتن کامل نشانه‌های مرتبط با فیبروم را دارند.

 

مزایای امبولیزاسیون: 

  • عمل کمتر تهاجمی نسبت به جراحی
  • دوره‌ی کوتاه نقاهت و بازگشت بهبودی (۱ تا ۲ هفته)
  • عدم نیاز به بیهوشی عمومی
  • عدم برش و اسکار وسیع جراحی
  • خونروی بسیار کم حین عمل
  • شیوع بسیار کمتر عوارضی چون خونروی شدید و عفونت بعد از عمل و نیاز به هیسترکتومی
  • حفظ رحم و سیکل قاعدگی طبیعی بعد از امبولیزاسیون
  • عود کم توده (در موارد استفاده از PVA تقریباً ۲ درصد)

 

معایب امبولیزاسیون: 

  • کبودی در اطراف محل برش
  • سندرم بعد از امبولیزاسیون (تب و درد و تهوع تا دو هفته)
  • عدم موفقیت تکنیک ‌در حدود ۲ درصد موارد
  • عدم پاسخ درمانی در ۱۰ تا ۱۵ درصد از موارد به رغم موفقیت تکنیک
  • عدم گرفتن نمونه‌ی پاتولوژیک

 

خطرات امبولیزاسیون: 

  • جراحت به رحم در ۱ درصد که به طور بالقوه به هیسترکتومی منجر می‌شود.
  • آسیب به عروق خونی
  • عفونت
  • یائسگی زودرس در ۱ تا ۵ درصد از زنان (بیشتر در زنان بالای ۴۵ سال که تحت امبولیزاسیون رحم قرار گرفته‌اند) اتفاق می‌افتد.
  • این سوال که آیا امبولیزاسیون باعث کاهش بارداری می‌شود هنوز پاسخ قطعی ندارد. البته در پژوهش انجام گرفته در ایران، در بعضی موارد فیبروم که عامل نازایی شناخته شده بود امبولیزاسیونسبب بارداری بعدی بیمار شده است.

امبولیزاسیون به افراد زیر توصیه نمی‌شود: 

  • فیبروم های بدون علامت
  • موارد مشکوک به سرطان
  • نارسایی کلیه
  • بیماریهای التهابی یا عفونت لگن
  • حاملگی
  • زنانی که تمایل به داشتن فرزندان بیشتر دارند.
اشتراک گذاری مطلب
ایمیل شما آشکار نمی شود

نوشتن دیدگاه

بیست − 14 =

تمام حقوق مادی , معنوی , مطالب و طرح قالب برای این سایت محفوظ است - طراحی شده توسط پارس تمز